A. Profil Responden
Survei ini tidak meminta nama lengkap responden.
Jawablah berdasarkan pengalaman, pengetahuan,
atau informasi yang benar-benar Anda ketahui.
1. Kecamatan tempat tinggal *
-- Pilih Kecamatan --
Adiwerna
Balapulang
Bojong
Bumijawa
Dukuhwaru
Dukuhturi
Jatinegara
Kedungbanteng
Kramat
Lebaksiu
Margasari
Pagerbarang
Pangkah
Slawi
Suradadi
Talang
Tarub
Warureja
Luar Kabupaten Tegal
2. Status responden *
-- Pilih Status --
Warga masyarakat
Pelaku usaha
Petani
Nelayan
Pekerja/Buruh
Pelajar/Mahasiswa
ASN/Pegawai Pemerintah
Perangkat Desa
Organisasi Masyarakat
Jurnalis/Media
Lainnya
B. Pejabat yang Dinilai
4. Jenis pejabat *
-- Pilih Jabatan --
Bupati
Wakil Bupati
Pimpinan DPRD
Anggota DPRD
Sekretaris Daerah
Kepala Dinas
Kepala Badan
Camat
Kepala Desa
Pejabat Publik Lainnya
5. Nama pejabat yang Anda nilai *
C. Penilaian Kinerja
Gunakan skala:
1 = Sangat Buruk ,
2 = Buruk ,
3 = Cukup ,
4 = Baik ,
5 = Sangat Baik .
D. Pendapat Masyarakat
16. Apa hal terbaik yang telah dilakukan
pejabat tersebut?
17. Apa kekurangan atau persoalan yang
menurut Anda harus diperbaiki?
18. Program atau persoalan apa yang paling
mendesak untuk mendapat perhatian?
19. Pesan Anda kepada pejabat tersebut
E. Dasar Penilaian
20. Penilaian Anda terutama berdasarkan: *
-- Pilih --
Pengalaman langsung
Pengamatan langsung di masyarakat
Dokumen atau data resmi
Pemberitaan media
Informasi masyarakat yang saya ketahui
Gabungan beberapa sumber
22. Jika ada, jelaskan sumber atau konteksnya